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Der besondere Fall
   

  Immunadsorption bei Dilatativer Kardiomyopathie

Die Dilatative Kardiomyopathie (DCM) ist eine häufige Ursache der chronischen Herzinsuffizienz und manifestiert sich in einer eingeschränkten systolischen Pumpfunktion des Myokards und in einer Dilatation aller Herzhöhlen. Die Ursachen der DCM sind nicht geklärt.

Die therapeutischen Möglichkeiten haben sich in den letzten Jahren durch die neuen Strategien der Herzinsuffizienzmedikation deutlich verbessert. Jedoch ist die Prognose von Patienten mit idiopathischer DCM selbst unter optimaler medikamentöser Therapie immer noch schlecht. Die Einjahresmortalitätsrate liegt bei klinischen Zeichen der Herzinsuffizienz bei ca. 10%.

Kausale Therapieoption bestehen derzeit nicht. Der Stellenwert chirurgischer Verfahren wie z.B. Ventrikelreduktionsplastik ist umstritten. Eine Herztransplantation ist für viele Patienten die einzige Option.

Es gibt zunehmend Hinweise, dass es im Rahmen der Dilatativen Kardiomyopathie zu Störungen des humoralen und zellulären Immunsystems kommt. Dabei scheint es neben einer Aktivierung der zellulären Immunantwort mit Bildung von zytotoxischen T-Lymphozyten vor allem zu einer Aktivierung des humoralen Immunsystems zu kommen.

Es können bei vielen Patienten mit DCM Antikörper gegen kardiale Zielstrukturen nachgewiesen werden, z.B. gegen beta-1-adrenerge oder muskarinerge Rezeptoren. So haben ca. 30-90% der Patienten Antikörper gegen beta-1-Antikörper, während bei ca. 35% Antikörper gegen muskarinerge Rezeptoren haben. 57% der Patienten haben Antikörper gegen beide Rezeptoren.

Neben letztgenannten Antikörpern gibt es auch Hinweise auf Antikörper gegen ADP/ATP-Carrier, Membranbestandteile und kontraktile Proteine. Unklar ist die mögliche funktionelle Bedeutung dieser Antikörper.

Neben der Rolle von Autoantikörpern als Marker eines Autoimmungeschehens werden als pathogenetische Mechanismen eine direkte Toxizität sowie eine negative Beeinflussung der Myokardkontraktilität und des Energiestoffwechsels diskutiert. Möglicherweise sind diese Antikörper aber als bloßes Epiphänomen im Rahmem von Zellzerstörung zu sehen.

Das Prinzip der Immunadsorption bei DCM beruht auf der selektiven Entfernung von Antikörpern aus dem Blut des Patienten. Mit Hilfe von extrakorporalen Immunadsorptionsverfahren ist dies möglich. Es wird peripher-venöses Blut in einem Plasmafilter separiert.

Das Plasma wird über Adsorbersäulen geleitet und anschließend zusammen mit den Blutbestandteilen reinfundiert. Die Bindung zirkulierender Antikörper findet an polyklonalen Antikörpern, die gegen humane IgG gerichtet sind und an Sepharosesäulen fixiert sind, statt (Bild 1).

Es können so die Subklassen IgG, IgA und IgM und Antikörperkomplexe entfernt werden. Nach Immunadsorption werden zur Infektionsprophylaxe Immunglobuline substituiert (0,5 g/kg Körpergewicht). Die Immunadsorption wurde bereits bei verschiedenen Erkrankungen erfolgreich eingesetzt.

Die Entfernung von Autoantikörpern mittels Immunadsorptionstherapie bei DCM gibt Hinweise auf deren funktionelle Bedeutung bei diesem Krankheitsbild:

In einer Pilotstudie (9 Patienten mit DCM, linksventrikuläre Ejektionsfraktion < 25%, NYHA III-IV, Herzindex > 2,5 l/min/m2) wurde die Immunadsoprion über 5 aufeinanderfolgende Tage durchgeführt.

Es konnte gezeigt werden, daß es unter Immunadsorption parallel zur Abnahme der Immunglobulin- und beta-1-Antikörperspiegel und zu einer signifikanten hämodynamischen und klinischen Verbesserung kommt.

So wurde ein signifikanter Anstieg des Herzindex, des Schlagvolumenindex sowie eine signifikante Abnahme des Systemvaskulären Widerstands dokumentiert.

Diese Ergebnisse wurden durch eine randomisierte Studie (18 DCM-Patienten, davon 9 mit Immunglobulin-Gabe ohne Immunadsorption) bestätigt. Dabei wurden 4 Zyklen Immunadsorption mit anschließender IgG-Gabe über 3 Monate durchgeführt.

Auch nach 4 Monaten war eine anhaltende Verbesserung der hämodynamischen Parameter zu dokumentieren:

Nach dem ersten Zyklus der IA stieg der Herzindex (CI) von 2,1 (±0,1) auf 2,8 (±0,1) l/min/m2 (p<0,01) und der Schlagvolumenindex (SVI) stieg von 27,8 (±2,3) auf 36,2 (±2,5) ml/m2. (p<0,01). Der Systemvaskuläre Widerstand (SVR) sank von 1428 (±74) auf 997 (±55) dyn*cm-5*sec (p<0,01). Die Verbesserung des CI, SVR und SVR war auch nach drei Monaten mittels Swan-Ganz-Thermodilutions-Katheter nachzuweisen.

Auch echokardiografisch ließ sich eine signifikante Zunahme der linksventrikulären Ejektionsfraktion dokumentieren (Bild 2). Es kam durch die IA zu keiner Veränderung der Zytokine oder der rheologischen Eigenschaften des Blutes.

Die immunhistochemische Analyse der Myokardbiopsien vor und nach Immunadsorption zeigten einen Rückgang der CD3 positiven Zellen und eine Abnahme der CD8 und CD4 postitiven Lypmhozyten, so daß von einer positiven Beeinflussung der inflammatorischen Prozesse auszugehen ist.

Die retrospektive Analyse der bislang in unserer Klinik mit Immunadsorption behandelten Patienten zeigt, dass die Morbidität (Krankenhausaufenthaltstage pro Jahr) im Vergleich zu Kontrollpatienten durch die Immunadsorption reduziert werden kann.

Diese Ergebnisse sind als Hinweise zu werten, dass Autoantikörper eine aktive Rolle bei DCM spielen und mit ihrer Entfernung durch Immunadsorption künftig möglicherweise ein vielversprechendes Therapiekonzept zur Verfügung steht.

Prof. Dr. med. Gert Baumann, Dr. med. Fabian Knebel, Marko Böhm (Charité)
(Literatur bei den Autoren)
     



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